2020公卫执业医师实践技能体格检查考点：心脏检查

心脏检查

(1)心脏视诊(心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动);

(2)心脏触诊(心尖搏动、心前区震颤、心包摩擦感);

(3)心脏叩诊(心界);

(4)心脏听诊(心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容)。

心脏视诊：

1.心前区隆起

检查者站在被检查者右侧，双跟与胸廓同高，观察心前区有无隆起。心前区隆起是指胸骨下段与胸骨左缘第3——5肋软骨及肋间的局部隆起，主要见于某些先天性心脏病或儿童期风湿性心脏病所致右心室肥大者，也可见于有大量渗出液的儿童期心包炎患者。成人有大量心包积液时，挤压心前区胸壁而使肋间隙外突，心前区可隆起。

2.心尖搏动

心脏收缩时，心尖冲击心前区左前下方胸壁，引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。顺切线位观察心尖搏动的位置和范围。正常成人，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5——1.Ocm处，搏动范围的直径约2.0——2.5cm.观察心尖搏动时，应注意其位置、范围、强度、节律及频率等。

(1)心尖搏动的位置改变：生理情况下，体位、体型、呼吸等对心尖搏动的位置有影响。如卧位时，膈肌位置较坐位时稍高，心尖搏动可稍上移;左侧卧位时，心尖搏动可向左移2.0——3.0cm;右侧卧位时，心尖搏动可向右移1.0——2.5cm.矮胖体型、小儿及妊娠，心脏常呈横位，心尖搏动向上、向外移位，可达第4肋间隙;瘦长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动可向下、向内移至第6肋间隙。深吸气时膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间隙;深呼气时膈肌上抬，心尖搏动可上移至第4肋间隙。另外，肥胖者及女性乳房遮盖时;心尖搏动不易看到。

心尖搏动移位的病理因素有：①心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位;右心室增大时，心尖搏动向左移位;右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位;②胸部疾病：如肺不张、胸膜增厚粘连时，心尖搏动移向患侧;胸腔积液、气胸时，心尖搏动移向健侧;侧卧位时，心尖搏动无移位提示存在心包纵隔胸膜粘连的可能;胸廓或脊柱畸形时，因心脏位置改变，可引起心尖搏动发生相应改变;③腹部疾病：大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤等，因腹内压增加致膈肌位置升高，心尖搏动位置可向上向外移。

(2)心尖搏动强度及范围的改变：胸壁厚或肋间隙窄者，心尖搏动弱且范围小;胸壁薄或肋间隙宽者，心尖搏动强且范围大。剧烈运动、精神紧张或情绪激动时，心尖搏动增强。心尖搏动强度及范围改变的病理因素：左心室肥太、甲状腺功能亢进症、重症贫血及发热时，心尖搏动增强。心肌炎、心肌病时，心尖搏动减弱：心包积液、肺气肿、左侧气胸或胸腔积液时，心尖搏动减弱甚至不能发现。左心室肥大时，心尖搏动增强且范围亦较大。

3.心前区异常搏动

观察心前区其他部位有无异常搏动。在疾病状态下，可见到心前区异常搏动。

(1)胸骨左缘第2肋间收缩期搏动，见于肺动脉高压，亦可见于正常青年人在体力活动时。胸骨左缘第2、3肋间明显收缩期搏动，见于肺动脉高压伴肺动脉扩张。胸骨左缘第3、4肋间收缩期搏动，见于右心室肥大。

(2)胸骨右缘第2肋间及其附近，或胸骨上窝的收缩期搏动或隆起，见于升主动脉或主动脉弓的动脉瘤。

(3)剑突下搏动见于右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。

心脏触诊：

(1)触诊手法正确(3分);

(右手全掌→手掌尺侧→示指或中指指腹)置于被检者心前区，确定心尖搏动的位置、强度及有无抬举性。

(2)能在心尖搏动区及心前区正确进行触诊(2分);

(3)能提到触诊可触及震颤、心包磨擦感的(2分);

震颤(如猫喘)、心包摩擦感(常在第4肋间可及)。

心脏叩诊：

(1)叩诊方法、姿势、力量正确(4分);

以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区叩诊部位，坐位时板指与肋间垂直，卧位时板指与肋间平行，以右手中指借右腕关节活动叩击板指，清变浊来确定心界，顺序：左界→右界，由下→上，由外向内。左侧心尖搏动外2-3cm→逐个肋间向上→第2肋间，并作标志，测量其与胸骨中线间的垂直距离。

(2)会叩诊心浊音界，能回答并叩出主考官提出的某肋间心浊音界(3分);

正常心界：2~3→II←2~3;2~3→III←3.5~4.5;2~3→IV←5~6; V←7~9(左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)。

心脏听诊：

(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区(3分);5个听诊区

二尖瓣区(左第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm)→肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)→主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)→主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第3肋间)→三尖瓣区(胸骨左缘第4、5肋间)。

(2)听诊顺序正确(从二尖瓣区开始→肺动脉区→主动脉区→主动脉第二听诊区→三尖瓣区)(2分);好发病变顺序：二尖→主动脉→主动脉2→肺动脉→三尖瓣。

(3)能讲出心脏听诊主要内容(2分);

听诊内容：心率(60-100)、心律(规整)、心音(S1、S2、S3、S4)、异常心音(响度、音质改变，分裂)、额外心音(病理性、拍击音、医源性)、心脏杂音(出现时间、部位、传导方向、性质、强度与呼吸、体位变化的关系)。