2021年中西医助理医师《中西医内科学》知识点(3)

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慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。急性加重和并发症影响疾病的进程，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病。

本病归属于中医学 “肺胀”、“喘证” 、“咳嗽”范畴。

慢性阻塞性肺疾病西医病因

1.吸烟：是引起COPD最常见的危险因素。

2.理化因素

3.感染因素

4.氧化应激及炎症机制

5.其他自主神经功能失调，营养不良、

气温变化、低体重指数等。

慢性阻塞性肺疾病临床表现及分级

1.症状：

慢性咳嗽、咳痰 。

气短、喘息或呼吸困难，是COPD的标志性症状。

其他 晚期可有体重下降，食欲减退等。

2.体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：

视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，呈桶状胸。

触诊：双侧语颤减弱或消失。

记忆：语颤增加：实变，梗死，空洞。

语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。

叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。

诊断关键词：老年人、咳痰喘、桶状胸+过清音+肺功能异常

慢性阻塞性肺疾病并发症

1.自发性气胸：呼吸困难、发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，X线可确诊。

2.慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重时发生，出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。

3.慢性肺源性心脏病：肺动脉高压-右心功能不全。

由于COPD引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重构，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

慢性阻塞性肺疾病实验室检查

1.肺功能检查：

FEV1/FVC(第一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70%(正常值为80%)，FEV1<80%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限。

2.胸部X线检查：可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。肋间隙增宽，两肺野透亮度增加(肺气肿改变)。

3.胸部CT

4.血气分析 对判断酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型有重要价值。

5.其他 如血常规、痰液培养。

诊断

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析而确定。不完全可逆性气流受限是COPD诊断的必备条件。不完全可逆性气流受限依据吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定。少数无咳嗽、咳痰症状患者，只要肺功能检查时FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%预计值，除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。

慢性阻塞性肺疾病治疗常见方法

1.稳定期治疗：

支气管舒张药;

祛痰药;

糖皮质激素;

长期家庭氧疗(LTOT)。

2.急性加重期治疗：急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或呈黄痰;或者是需要改变用药方案。

确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

支气管舒张药：同稳定期治疗。

持续低流量吸氧。

控制感染。

糖皮质激素。

祛痰剂。

慢性阻塞性肺疾病中医辨证论治

1.外寒内饮证

证候：咳逆喘息不得卧，痰多稀薄，恶寒发热，背冷无汗，渴不多饮，或渴喜热饮，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧。

治法：温肺散寒，解表化饮。

方药：小青龙汤加减。

2.痰热郁肺证

证候：咳逆喘息气粗，烦躁胸满，痰黄或白，黏稠难咳，或身热微恶寒，有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

3.痰浊壅肺证

证候：咳喘痰多，色白黏腻，短气喘息，稍劳即著，脘痞腹胀，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。

治法：健脾化痰，降气平喘。

方药：三子养亲汤合二陈汤加减。

4.肺脾气虚证

证候：咳喘日久，气短，痰多稀白，胸闷腹胀，倦怠懒言，面色白，食少便溏，舌淡白，脉细弱。

治法：补肺健脾，益气平喘。

方药：补肺汤合四君子汤加减。

5.肺肾两虚证

证候：呼吸浅短难续，动则喘促更甚，声低气怯，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷，心悸，形寒汗出，舌质淡或紫暗，脉沉细无力或结代。

治法：补肺益肾，降气平喘。

方药：平喘固本汤合补肺汤加减。

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